姓    名

性    别

学  号

学历层次

□本科   □硕士   □博士

年级专业

联系电话

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家长联系电话

家庭住址

请假事由：

□事假               □病假               □其它_________________

具体情况说明（去往何地，办理何事，事件办理对接人姓名、身份、联系电话）：

请假期限：

_____年_____月_____日至_____年_____月_____日     共计______天

申请人签字：                                                   

在京内，请假期限为1天以内（含1天），须办理以下审批手续

 班长意见：

 签字：

年    月    日

本科生辅导员、班主任意见：

 签字（盖章）：

年    月    日

1.离京外出；2.在京内，请假期限为2天以上，14天以内（含14天），须办理以下审批手续

研究生导师、辅导员意见：

 签字（盖章）：

年    月    日

主管员工工作副书记意见：

 签字（盖章）：

 年    月    日